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Home>Le conferenze > Affari di cuore Affari di cuoreL'Azienda Servizi Farmaceutici e l'Associazione Kinesis intendono, con il presente testo, rappresentare uno stimolo all’ approfondimento della conoscenza sull'argomento trattato. Come nelle conferenze svoltesi negli anni precedenti, l'obiettivo è quello di fare divulgazione su argomenti di educazione sanitaria, senza pretendere di esaurire il tema, ma fornendo spunti di studio e ricerca per singoli o associazioni. Il presente testo appartiene alla serie degli estratti delle precedenti conferenze (disponibili su questo sito internet ) di cui segue l’elenco:
Il materiale che segue consiste di:
N.b.: L'Associazione Kinesis ha lo scopo di divulgare argomenti di educazione alla salute, non può assumersi resposabilità su quanto viene scritto dagli specialisti, nè fornire consigli o informazioni di carattere medico-scientifico. Rimandiamo alla bibiliografia in coda a ogni singola conferenza per le domande relative. Saranno gradite informazioni o suggerimenti al numero di telefono 02.9840908, oppure ai seguenti indirizzi di posta elettronica: amministrazione@asfsangiuliano.it oppure contattando lo Studiokinesis.it Relatori: Sala Consiliare del Comune di San Giuliano Milanese INTERVENTO DI CETTINA TRAINALavoro come specialista ambulatoriale cardiologo, sono cioè un medico che lavora sul territorio nei poliambulatori. Uno degli scopi del mio lavoro è quello di attuare la prevenzione primaria, cioè di cercare di ostacolare lo sviluppo di una malattia nella popolazione. Quando scherzo con i miei pazienti dico che la prevenzione primaria consiste nel fare in modo che il paziente non debba finire in ospedale per un infarto o un ictus. Volevo parlarvi di quali problemi ha il medico quando lavora in prevenzione primaria. Il problema della prevenzione primaria è che i medici sono allenati ad intervenire e curare quando il paziente diventa sintomatico, cioè quando il paziente ha un disturbo. Allora il paziente si rivolge al medico e il medico è allenato per far sì che, ascoltando il paziente sui suoi disturbi, possa trovare la causa e la terapia. Il problema diventa più difficile quando si deve operare su un paziente asintomatico, cioè una persona che sta benissimo e che viene sottoposta a determinati esami, per esempio alla rilevazione della pressione arteriosa o a esami ematochimici per cui si rivela un colesterolo aumentato. Quindi ci troviamo di fronte a una persona che sta bene, ma alla quale bisogna trovare una terapia, perché si ritiene che la pressione alta o il fumo possano contribuire a sviluppare una malattia. Ho cercato di impostare questo incontro per parlare insieme di quali sono i criteri e gli strumenti che aiutano il medico ad individuare il paziente che non ha ancora una malattia, ma che la può sviluppare. Volevo anche illustrarvi uno dei mezzi più interessanti che abbiamo a disposizione, cioè le “carte del rischio cardiovascolare”. Innanzi tutto io parlo di prevenzione primaria. La prevenzione primaria si occupa di individuare quali persone in una popolazione abbiano una probabilità elevata di sviluppare una malattia e si preoccupa soprattutto di intervenire in maniera che tale malattia non si sviluppi. Nel caso dell’apparato cardiovascolare questo è molto importante perché i primi sintomi possono essere anche drammatici. Volevo illustrarvi il modo in cui si è sviluppato questo concetto di prevenzione primaria. Subito dopo la seconda guerra mondiale si è notato che la maggiore causa di morte erano le malattie dell’apparato cardiovascolare. Superate la patologia infettiva e la patologia traumatica, la gente moriva per problemi cardiovascolari, in una civiltà che sicuramente era quella dove c’era un maggiore benessere. Sono stati quindi eseguiti degli studi osservazionali. Cioè un’intera contea – la contea di Framingham – è stata messa sotto osservazione. I medici non intervenivano, ma si limitarono a rilevare all’intera popolazione di questa contea per più di quarant’anni – e continuano a farlo – da una parte il peso, la pressione, il colesterolo, la glicemia, ecc. e dall’altra parte le cause di morte. In un secondo momento questi dati sono stati rielaborati e quindi sono state messe in relazione le cause di morte con i dati biologici rilevati. E’ stato questo studio che ha portato a elaborare una relazione di causalità tra il sesso, l’età, la pressione, il fumo, il colesterolo e la malattia cardiovascolare. Quindi prima di fare un’ipotesi sullo sviluppo di questa malattia sono stati raccolti dei dati soltanto osservando una popolazione. Questi dati sono stati rianalizzati in un secondo momento e hanno portato negli anni ’80 a rivedere il concetto del “fattore di rischio”, fattori che portano ad una maggiore incidenza di patologia cardiovascolare. Non era stato ipotizzato ancora un meccanismo di causa ed effetto, non sapevamo come, perché e se il colesterolo o la pressione arteriosa provocassero effettivamente la patologia cardiovascolare, però si era osservato che quando c’era il colesterolo alto, c’era anche una maggiore incidenza di patologia cardiovascolare. Questo è un punto abbastanza importante. Quindi tutta l’attenzione nei primi anni ’80 si è concentrata sul tentativo di abbassare il singolo fattore di rischio: il colesterolo, o la pressione. Si è visto però che questa strategia non portava a risultati soddisfacenti: per esempio, mentre valeva il discorso che all’aumento del colesterolo aumentava l’incidenza della malattia cardiovascolare, non era vero che abbassando il colesterolo si abbassasse allo stesso modo l’incidenza della malattia cardiovascolare. Quindi si è sviluppato un nuovo concetto, che è quello del “rischio cardiovascolare globale”, non si parla più di un singolo fattore che influenza una patologia, ma si parla di più fattori in contemporanea che mi aiutano a determinare un valore e questo valore è espresso come una probabilità; vale a dire che, se io dico che il rischio cardiovascolare di una certa popolazione è del 20% intendo dire che 20 persone su 100 hanno la possibilità di avere un incidente cardiovascolare nei prossimi 10 anni. Desidero sottolineare nuovamente questo punto, che è fondamentale. Il rischio di malattie cardiovascolari globale si basa sulla valutazione di più fattori. Non è più ritenuto importante il legame con un unico fattore, che esso sia il fumo, piuttosto che la pressione arteriosa, piuttosto che il livello del colesterolo. L’Istituto Superiore di Sanità ha portato da poco a compimento un progetto molto importante che si chiama “Progetto Cuore”. Tale progetto riguarda lo sviluppo di “Carte di rischio cardiovascolare” nella popolazione italiana. Tutto quello che avevamo a disposizione fino a pochi anni fa erano questi studi osservazionali fatti sulla popolazione americana, poi sono venute delle osservazioni sulle popolazioni anglossassoni, poi ne abbiamo avuto anche uno danese. Però erano tutte popolazioni lontane da noi come stile di vita e come carattere genetico. E’ stato finalmente portato a termine il progetto di queste “carte di rischio cardiovascolare” in Italia, il che vuol dire che interi paesi italiani – in Brianza, nel Friuli e in Campania - sono stati messi sotto osservazione per più di trent’anni. Quindi oggi abbiamo disponibili queste “carte del rischio”, che tra l’altro sono disponibili per la consultazione gratuitamente sul sito dell’Istituto Superiore di Sanità. Inoltre nel sito è possibile calcolare un punteggio più personalizzato di quello che possono offrire queste carte. Per me queste carte sono uno strumento di lavoro quotidiano, perché mi servono moltissimo per fare capire al paziente quale criterio sto usando per valutarlo e qual è il criterio con il quale gli propongo una terapia o una modifica del suo stile di vita. Le “carte del rischio cardiovascolare” prendono in esame principalmente il sesso, l’età e la presenza del diabete. Questi sono i tre fattori che sono maggiormente collegati con lo sviluppo della patologia cardiovascolare. I pazienti - anzi non sono pazienti, ma persone che stanno bene perché stiamo parlando di prevenzione primaria! - vengono poi distinti ulteriormente in non fumatori e fumatori. Poi abbiamo la possibilità di guardare sulle ascisse i valori della pressione arteriosa sistolica – che è la pressione massima, perché l’innalzamento della minima non è considerato un fattore di rischio cardiovascolare; poi abbiamo i livelli del colesterolo. In queste carte sono indicati i livelli di rischio con i colori. Il livello di rischio minimo è quello del 5% indicato in verde chiaro, poi si sale verso un livello di rischio maggiore, che è oltre il 30%. Possiamo vedere per esempio che le donne diabetiche fumatrici con il colesterolo alto e la pressione alta sono quelle che avranno un rischio oltre il 30%, cioè trenta persone su cento con queste caratteristiche hanno questa possibilità. Però possiamo vedere come una donna diabetica non fumatrice e giovane, anche se ha un colesterolo elevato e una pressione sistolica elevata, ha un rischio basso, meno del 5%, per i prossimi 10 anni. Per cui nella signora della classe di età maggiore (60 - 70 anni) c’è un vantaggio nell’impostare una terapia, perché se riduco i valori di pressione o di colesterolo il valore del suo rischio scende notevolmente. Invece nella signora più giovane, anche se io imposto una terapia, il vantaggio (almeno a breve scadenza) è irrilevante. Quindi, i valori del colesterolo o della pressione visti isolatamente, non hanno importanza nel trattamento di questa patologia. Il concetto è che non si possono trattare i pazienti nello stesso modo indiscriminatamente. Cerchiamo di selezionare i pazienti con il rischio maggiore, perché sono quelli che hanno maggiore vantaggio dall’assunzione di un farmaco. Non è né etico, né corretto da un punto di vista economico, dare tutto a tutti indiscriminatamente. Queste carte servono per individuare tra persone che stanno bene, quali possono sviluppare la patologia e quindi ha un senso dare loro un trattamento. Gli uomini diabetici, solo per il fatto del sesso, dopo i sessant’anni, aumentano vertiginosamente i loro livelli di rischio. E anche per gli uomini non diabetici è molto importante l’abitudine al fumo. Volevo farvi notare una cosa: prendiamo un signore di circa 65 anni fumatore. Questo paziente presenta lo stesso rischio per qualunque valore di colesterolo. In questo caso avrebbe davvero poco senso dare un farmaco per abbassare il livello di colesterolo. Ha invece un senso dare un farmaco che abbassi la pressione, perché fa diminuire il rischio cardiovascolare. Un’altra cosa sulla quale vorrei portare la vostra attenzione è che il rischio di una patologia cardiovascolare non è mai uguale a zero. Anche pazienti più giovani, con colesterolo e pressione sistolica bassi, hanno un livello di rischio del 5%. La patologia c’è nella popolazione e non è possibile eliminarla completamente. O meglio, non è possibile valutarla meglio di così, con questi fattori di rischio, perché ce ne sono sicuramente molti altri che ancora non si conoscono. Da queste tabelle viene fuori un altro problema per il medico: dicevo prima che ha un senso dare una terapia a chi ha un elevato rischio di patologia cardiovascolare, ma abbiamo visto che tale rischio arriva al massimo oltre al 30%. Le tabelle migliori arrivano al 40%-50%. Questo, tradotto in altre parole, significa che io come medico ogni volta che ho un paziente fumatore, con la pressione alta, con il colesterolo alto e con il diabete ho comunque una possibilità su due di sbagliare nel somministrargli la terapia. Stiamo sempre parlando di pazienti asintomatici, che non hanno ancora sviluppato la patologia. Ma la prevenzione primaria è difficile proprio perché non riesco a migliorare le mie possibilità di preveggenza più di così, oltre il 50% non vado. E’ già un buon risultato, ma un paziente su due avrà una terapia inappropriata, anche se io applico al meglio le mie conoscenze. L’altra cosa molto interessante è che il rischio cardiovascolare può essere modificato. Un’attività fisica assolutamente banale, come il camminare per 30 minuti al giorno 5 giorni alla settimana, porta ad una riduzione del rischio cardiovascolare del 30%. (vedi nota 1). Se io riduco la pressione arteriosa con una terapia adeguata ottengo una riduzione assoluta del rischio di ictus del 40%, ma del rischio di infarto solo del 14%-15%. E soprattutto, se riduco il colesterolo con una terapia farmacologica – e stiamo parlando di farmaci che vanno assunti in maniera continuativa per tutta la vita – c’è una riduzione assoluta del rischio di infarto mortale e di morte improvvisa del 2,5%. Quindi secondo me un paziente con il colesterolo alto (ed è spesso lo stesso paziente che mi chiede di dargli una terapia per il colesterolo) va informato che lui sta prendendo un farmaco complesso che va ad interagire con altri organi importanti. E’ stato fatto uno studio importante chiamato “studio Woscops”, che aveva rilevato la riduzione del rischio cardiovascolare del 2,5% in prevenzione primaria di persone con colesterolo e pressione alta. Il numero dei pazienti da trattare per prevenire un decesso, assumendo una pastiglia al giorno per tre anni è di 1 su 111. In questo studio viene evidenziato che bisogna trattare 111 persone per avere la riduzione di 1 decesso cardiovascolare (vedi nota 2). Questo per dire che il concetto del rischio cardiovascolare è molto utile e dà subito la possibilità di inquadrare il paziente. Aiuta il medico a capire quali sono i pazienti a cui una terapia può giovare. Il paziente, d’altra parte, deve essere cosciente del fatto che questa patologia è polifattoriale. Non c’è un’unica causa, ma molte. E molte di queste cause sono legate allo stile di vita, all’alimentazione e alla sedentarietà. Il paziente deve capire che prendere i farmaci a volte maschera una situazione. Può far diminuire un fattore di rischio, ma rimangono presenti gli altri; questo significa che la malattia progredisce. Abbiamo l’illusione di aver fatto qualcosa, ma se non c’è un cambiamento nello stile di vita – e parlo del fumo, della sedentarietà e dell’alimentazione – gli interventi farmacologici hanno poco senso. L’ultima riflessione che vi voglio offrire è che, fino ad ora, ho parlato di pazienti asintomatici. Questa è un provocazione: spesso i pazienti vengono per fare un controllo o sono mandati dal medico di base che ha trovato la pressione alta o il colesterolo alto. Io mi informo sulle loro condizioni di salute e loro mi rispondono che stanno benissimo. Poi però scavando nel dettaglio viene fuori che si stancano più facilmente, che hanno delle palpitazioni sotto sforzo e che spesso hanno dei dolori al torace. Il punto è questo: i pazienti a volte negano o disconoscono alcuni sintomi, che invece sarebbero veramente importanti perché aiutano il medico a capire e affrontare la patologia. Le carte del Rischio Cardiovascolare sono consultabili anche sul sito www.cuore.iss.it (1) P.L. Temporelli - “Evidenze scientifiche del valore dell’esercizio fisico” su “Cardiologia 2005” – 39° Convegno Internazionale del dipartimento cardiologico A. De Gasperis (2) Bollettino di informazione sui farmaci anno VI n. 3-4/99 tratto da “Pravastatina: approvata l’indicazione all’uso della prevenzione primaria senza modificazione del regime di rimborsabilità”. |
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